身份證號(hào)

戶口（轉(zhuǎn)入學(xué)校戶口的學(xué)生填寫入學(xué)前戶口）

□城鎮(zhèn)   □農(nóng)村

家庭情況

家庭人口數(shù)

家庭成員在學(xué)人數(shù)

1.建檔立卡貧困戶成員□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.最低生活保障家庭成員戶□是□否

4.特困職工子女 □是 □否   5.低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員 □是 □否

6.孤兒 □是 □否  7.父母不能履行撫養(yǎng)義務(wù)的兒童 □是 □否  8.父母一方撫養(yǎng) □是 □否

9.享受國家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象子女 □是 □否   10.因公犧牲警察子女 □是  □否

健康狀況

1.殘疾 □是□否      2.患重大疾病□是  □否

如是殘疾，請(qǐng)選擇類別： □視殘  □聽殘 □智殘  □其他：          

殘疾等級(jí)： □一級(jí)  □二級(jí) □三級(jí)  □四級(jí)

家庭信息

戶籍地址

   省（自治區(qū)）      市       縣（市、區(qū)）       鎮(zhèn)（街道）      （門牌號(hào)）

郵政編碼

聯(lián)系電話

家庭人均年收入

（人民幣元）

住房情況

□自有  □租賃  □其他:            

購車情況

□無車 □小轎車 □貨車 □農(nóng)機(jī)車

家庭成員情況（直系親屬，含祖父母）

姓名

年齡

與學(xué)生

關(guān)系

工作（學(xué)習(xí)）單位

聯(lián)系電話

從業(yè)

情況

文化程度

年收入（元）

健康狀況

影響家庭經(jīng)濟(jì)

狀況有關(guān)信息

家庭主要收入來源類型（只能選填其中一項(xiàng)。1.工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他勞動(dòng)收入；2.離退休金、基本養(yǎng)老金、基本生活費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)金；3.繼承、接受贈(zèng)予、出租或出售家庭財(cái)產(chǎn)獲得的收入；4.存款及利息，有價(jià)證券及紅利、股票、博彩收入；5.經(jīng)商、辦廠以及從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、加工業(yè)扣除必要成本后的收入；6.贍養(yǎng)費(fèi)、撫(扶)養(yǎng)費(fèi)；7.自謀職業(yè)收入；8.其他應(yīng)當(dāng)計(jì)入家庭的收入）。

學(xué)生已獲資助情況  （時(shí)間、受資助的具體項(xiàng)目、受助金額人民幣元）                          。

（如無以下情形，只需填寫“無”）：

家庭遭受自然災(zāi)害情況：（時(shí)間最近兩年內(nèi)發(fā)生、損失金額、人員傷亡等具體描述） 。

家庭遭受突發(fā)意外事件：（時(shí)間最近兩年內(nèi)發(fā)生、損失金額、人員傷亡等具體描述）              。

家庭欠債情況：（時(shí)間、原因、金額人民幣元）               。

其他情況：  （時(shí)間、人員）                      。

簽章

本人保證所填資料真實(shí)，并同意授權(quán)民政部門通過信息核對(duì)系統(tǒng)，對(duì)所填資料進(jìn)行查詢、核對(duì)。

手寫簽名：

      年   月   日

本人是         同學(xué)的（□父親□母親□監(jiān)護(hù)人），該同學(xué)所填資料真實(shí)，同意授權(quán)民政部門通過信息核對(duì)系統(tǒng)，對(duì)所填資料進(jìn)行查詢、核對(duì)。

學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人手寫簽名：

年   月   日

學(xué)生家庭所在地村委會(huì)（居委會(huì)）

意見

□情況屬實(shí)     □情況不屬實(shí)

□其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）

經(jīng)辦人手寫簽名：

單位名稱：

  （加蓋公章）

年    月    日

學(xué)生家庭所在地

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道意見

□情況屬實(shí)    □情況不屬實(shí)     □其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）

經(jīng)辦人手寫簽名：

單位名稱：

  （加蓋公章）

年    月    日

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道

信息

詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

（區(qū)號(hào)）－